Čestné vyhlásenie

Titul pred menom:

Meno: *

Priezvisko: *

Titul za menom:

Dátum narodenia: *

Miesto narodenia: *

Rodné číslo: *

pomôcka

Rodné číslo zadajte bez medzier a s lomítkom

Trvalý pobyt - mesto: *

Trvalý pobyt - ulica, číslo domu: *

Trvalý pobyt - PSČ: *

Korešpondenčná adresa:

pomôcka

vyplniť iba v prípade, ak nie je totožná s adresou trvalého pobytu

Mobil: *

E-mail:

Zdravotná poisťovňa: *

Dôvera

VšZP

UNION

Občiansky preukaz č.: *

Rodinný stav: *

slobodný/-á

ženatý/vydatá

rozvedený/-á

vdovec/vdova

Rodné priezvisko:

Číslo účtu v IBAN formáte: *

a) Mám pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť (podľa Zákona o sociálnom poistení) *

Áno, s mierou poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť

Nie

% miery poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť.

pomôcka

Vyplňte iba v prípade, že ste označili pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť

b) Som fyzickou osobou so zdravotným postihnutím alebo s ťažkým zdravotným postihnutím

Áno

Nie

c) Mám priznaný dôchodok (napr. predčasný starobný dôchodok, starobný, výsluhový, invalidný, ZŤP) *

Áno

Nie

V prípade priznaného dôchodku slovne doplňte typ

pomôcka

Vyplňte iba v prípade, že máte priznaný dôchodok

d) Je voči mne ako povinnému / povinnej vedené exekučné konanie, daňové exekučné konanie alebo výkon rozhodnutia formou zrážky zo mzdy alebo z iného príjmu *

Áno

Nie

e) Som štátnym zamestnancom / štátnou zamestnankyňou podľa Zákona č. 55/2017 Z. z. o štátnej službe a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov: *

Áno

Nie

f) Mám spôsobilosť na právne úkony v plnom rozsahu *

Áno

Nie

Potvrdzujem, že mnou uvedené údaje poskytnuté za účelom prípravy pracovnoprávnych dokumentov, ako aj pre zabezpečenie povinností voči Sociálnej poisťovni a zdravotnej poisťovni, sú presné, pravdivé a úplné. *

potvrdzujem

Beriem na vedomie, že pokiaľ by mnou uvedené informácie neboli pravdivé, alebo by mnou uvedené skutočnosti boli zamlčané, budem čeliť všetkým z toho vyplývajúcim právnym následkom. *

Áno

Táto stránka je chránená testom reCAPTCHA od spoločnosti Google. Prečítajte si viac o ochrane súkromia a zmluvné podmienky.

Čestné vyhlásenie

Čestné vyhlásenie

Osobné údaje – podklad do osobného spisu